ZEKİ KILIÇASLAN

Bazı gazetelerde 11 Ekim 2024 tarihinde “Sağlık çalışanlarının kurduğu bir çetenin SGK’dan para alabilmek için yeni doğan bebeklerin, ihtiyaçları olmadığı halde bazı özel hastanelerin yoğun bakımlarına yatırıldığı ve ihmal yüzünden on iki bebeğin öldüğü iddia edildi” başlıklı bir haber yayınlandı. Ardından çetenin soruşturmasını yürüten savcının makamında açıkça tehdit edilmesi ve çete elemanlarının bebeklerle ilgili sosyal medyaya düşen inanılmaz diyalogları toplumda büyük bir infial yarattı. Halen yürümekte olan mahkeme sürecinde ortaya çıkan başka gerçeklerle beraber sağlık sistemimiz toplumsal gündemin ön sıralarında yer almaya devam ediyor.

Öncelikle belirtmemiz gereken şey, sağlık konusu bütün dünyada güncel olarak belirginleşen savaş tehdidi, göç gibi konular dışında politikanın ana konularının başında geliyor. Çünkü her şeyden önce sağlık sektörünün sistem içindeki parasal payı inanılmaz boyutlara varmış durumda. (2021 yılında global büyüklük 8 trilyon dolar). Sağlık sektörü için talep “sonsuzdur” ya da sağlık sektörü için talep “sonsuz” hale getirilebilir. Hiç kimse kendisinin ya da yakının ölmesini, acı çekmesini en küçük bir ağrı çekmesini istemediği gibi çoğu kimse de mümkünse sonsuz yaşamak ister. Diğer sektörlerden önemli derecede farklı olarak sağlık sektöründe satın almak isteyenle (hasta ya da “müşteri”) satan (sağlık işletmesi) arasında büyük bir bilgi farklılığı vardır. İhtiyacın varlığını veya yokluğunu ya da önceliğini ve acilliğini ya da kapsamını/“miktarını”, “tüketici” değil “satıcı” belirler.

Global olarak büyüyen “sağlık endüstrisi”, yaşamın tıbbileştirilmesi ve aşırı teşhis/tedavi

ABD’de sağlık harcamaları toplam gayrisafi milli gelirin %16,6’sına varmıştır, bu rakam OECD ülkelerinde ortalama %9 civarındadır[1] ve bu harcamaların çok önemli kısmı insanlar yoğun bakım koşullarında ölüme yaklaşırken yaşanan süreçte gerçekleşir. Küresel hastane hizmetleri pazarının 2022’de 9,29 trilyon ABD doları seviyesinden 2032’ye kadar 21,27 trilyon ABD dolarına ulaşması beklenmektedir.[2] Kapitalizm koşullarında bu sektör sermayenin kâr amacı sisteminin dışında tutulamaz. Bu nedenle hemen hemen tüm dünyada sağlık hizmetlerinin ticarileştirilmesi ve azami kâr amaçlı özel sektörün payının büyümesi genel bir eğilim olarak sürmektedir. Dünyada 2020 yılında sağlık hizmetlerinin %34,1’nin devlet hastaneleri %37,1’i kamu/toplum hastaneleri (Yerel yönetim/Vakıf-Kooperatif türü- bunların bir kısmı da kâr amaçlıdır), %28,8’nin ise özel sektöre ait olduğu bilinmekte ve özel sektörün payının giderek artması beklenmektedir.[3] Sektördeki bu büyümenin altında yatan diğer bir sürecin ise giderek artan yaşamın medikalizasyonu (tıbbileştirilmesi-normal yaşamsal süreç ve durumların sağlık hizmetlerinin bir parçası haline getirilmesi) ve “aşırı teşhis/tedavi” işlemlerinin artmasıdır. “Aşırı teşhis/tedavi” normal koşullar altında hastaya yaşamın uzaması veya hastalık halinin azalması gibi bir katkı sağlamayacak tanı/tedavi işlemlerinin (“gereksiz”, “nafile”, “boşuna” tanı ve tedavi girişimleri) artışı sürecidir.[4]

Sağlıkta Neoliberal Dönüşümler

Türkiye’de neoliberal politikalar doğrultusunda daha Özal döneminde arayışları başlayan ve AK Parti hükümetlerinin yürürlüğe soktuğu Dünya Bankası, Dünya Ticaret Örgütü patentli “Sağlıkta Dönüşüm” politikaları dünyadaki bu genel trendin bir parçasıdır. Fakat sağlık hizmetlerinin Türkiye’de AK Parti öncesinde hangi koşullarda olduğunu ve bu politikaların başlangıcında toplumun desteğini nasıl almış olduğunu anlamazsak gerçeğin bir yanını karartmış oluruz. Önceki dönemde kamu sigorta sistemleri bölünmüş durumdaydı ve bürokratik işleyiş ve yatırım eksiklikleri nedeniyle yoksul halk kesimleri için hizmetlere erişim oldukça güçtü. Sayıları günden güne artan SSK’lı işçi ve ailelerinin hizmetlere ulaşmaları önemli zorluklar içermekteydi. Sağlıkta Dönüşüm politikaları ile SSK, Emekli Sandığı ve Yeşil Kart (yoksulların sağlık primlerinin kamu tarafından ödendiği sistemin önceki adı) gibi sigorta kurumları SGK adı altında birleştirildi ve kamu hastane hizmetlerine ulaşımda göreceli bir eşitlik sağlandı. Yani artık SSK’lı işçiler de en yoksullar da üniversite hastanelerine ulaşabilir hale getirildi. Yapılan yatırımlar ve özel sektöre verilen teşvikler aracılığı ile sağlık hizmetlerine ulaşma önemli derecede iyileşti, bürokratik engeller azaltıldı.

Artan kamu yatırımları ve hizmete ulaşmadaki kolaylaştırma (hizmetin kalitesi başka bir konu olarak ele alınmalı) ilaca ve özellikle ileri görüntüleme muayenelerine ulaşımın artması, toplumun sağlık hizmetleri konusundaki memnuniyetini çok artırmış ve sağlık hizmetlerini AK Parti hükümetleri döneminde en yüksek memnuniyet olan hizmet alanı haline getirmiştir. Bu süreçte özel sektörün önü açılmış, kamu sağlık kurumları da piyasa koşulları çerçevesinde çalışan “işletmelere” dönüşmüştür. Kamu sağlık hizmetlerinde hasta başı ödenti alma uygulamaları gelişmiş, sağlık çalışanları normal maaşlarından daha fazla bir geliri, yaptıkları “işlemler” üzerinden almaya başlamış, genel bir piyasalaşma ve ticarileşme süreci hızlanmıştır.

Özel sektörün artan payı

2002 yılında toplam hastane sayısı içinde özel sektörün payı %23,4 iken bu rakam 2022‘de %36,8’e çıkmıştır. 2002 yılında 2. ve 3. basamak sağlık kurumlarındaki hasta muayenelerinin %11,6’sı özel hastanelerinde gerçekleşirken 2022 yılında bu oran %18’e çıkmıştır. Tüm ameliyatların 2002 yılında   %13,69’u özel hastanelerde yapılırken, bu oran 2022 yılında %29,6’ya çıkmıştır.[5]

2022 yılındaki ülkemizde MR alet sayısının %50’ye yakını, bilgisayarlı tomografi (BT) cihazlarının %41’i, ultrason cihazlarının %39’u, mamografi cihazlarının %53’ü, PET cihazlarının %56,3’ü, radyoterapi cihazlarının %31’i özel sektöre aittir. Son korkunç olayda söz konusu olan bebek yoğun bakım yataklarının ise %60’tan fazlası özel hastanelerde bulunmaktadır.[6]

Artan sağlık hizmetleri tüketimi; MR ve BT çektirmekte dünya birincisiyiz!?

Sağlığın ticarileşmesi başta özel işletmeler olmak üzere tüm sistemi kapsamına alacak şekilde kışkırtılmış bir sağlık hizmeti talebi yaratmıştır. Yukarıda söz konusu edilen tıbbileştirme ve aşırı teşhis/tedavi yaklaşımları ile de büyüyen “sağlık hizmeti” tüketimi devasa boyutlara varmıştır. Sağlık Bakanlığı ve OECD verilerine göre 2022 yılında Türkiye’de kişi başı hekim muayene sayısı 10’dur. Bu rakam ABD’de 3,6, Almanya’da 9,6, Fransa’da 5,5, Norveç’te 3, İspanya’da 5,6, İsviçre’de 4,5 ve İsveç’te ise 2,3’dür. Kişi başı yıllık muayene sayısının OECD ortalaması ise 6,1’dir. OECD verilerine göre 2021 yılında Türkiye’de 1000 kişi başına 207 MR çekilmiştir ve Türkiye OECD ülkeleri arasında birinci olmuştur! Bu rakamın OECD ortalaması sadece 81’dir. Bu rakam Almanya’da 158, Fransa’da 136, İsviçre’de 89, Kanada’da ise sadece 62’dir. Kişi başı çekilen BT sayısında da OECD birincisiyiz! Türkiye’de 2021 yılında 1000 kişi başına 295 BT çekilmiş iken, bu rakamın OECD ortalaması 159, Amerika’da 244, Fransa’da 218, Kanada’da 144, İngiltere’de 94, Finlandiya’da ise sadece 45’dir![7]

SGK’dan para almak

İşte bu sağlık hizmetleri ortamında ülkemizde sağlık finansmanın temel kaynağı olan SGK fonlarından daha fazla para çekmek, özel sektör sağlık kurumlarının ve aynı zamanda kamu sağlık işletmelerinin temel amacı olmuştur. Özel sektör sağlık kurumları bir yandan hastalardan aldıkları farkları artırmaya çalışmış (gereksiz tanı ve tedavi işlemleri) diğer yandan SGK’dan en çok para kazanabilecekleri alanlara, işlemlere odaklanmıştır. Normal servislerde hastaların hastaneye yatırılıp çok kısa bir sürede SGK’dan para alabilecekleri tüm tetkik ve işlemleri hızla yapıp hastaları taburcu etmek en kârlı iş olmuş ve bu durum hemen sahaya yansımıştır. Ortalama hastanede yatış gün sayısı 2022 yılında devlet hastanelerinde ortalama 4,7 iken özel hastanelerde 2,8 gündür. Bu rakamın OECD ortalamasının ise 8 olması dikkat çekicidir.[8]

Özel sağlık sektörünün çok daha kötü bir yönelimi ise hastaya zarar verebilecek bazı tetkik ve cerrahi işlemlerin sayısının artırılması yaklaşımıdır. Örneğin bir kardiyoloji bölümünde hekimin “performansı” başvuran hastaların ne kadarından anjiyografi istendiği ya da ne kadarının by-pass ameliyatına yönlendirildiğine bağlanabilmektedir. Türkiye sezaryenle yapılan doğum oranında, %60,1 ile OECD ülkeleri arasında ve dünyada birinci sıradadır. Bu oran Kuzey Avrupa ülkelerindeki %15-20 arasında iken batı Avrupa’daki ülkelerde ise en fazla %30’dur. Türkiye için daha ilginç olanı ise sezaryen ile doğum oranlarının kamu hastanelerinde %46,4 ve özel hastanelerde %78,1 gibi inanılmaz değerlerde görünmesidir.[9] Böyle bir durumda, ülkemizde yaşanan son olayda görüldüğü gibi SGK’dan daha fazla para alabilmek için bebeklerin gereksiz şekilde yoğun bakıma yatırılmaları söz konusu olabiliyor. Maalesef insan canına kasteden gereksiz operasyonlar da karşımıza çıkıyor artık. Ayrıca kitabına uydurulduğunda yapılmamış işlemleri ve operasyonları yapılmış gibi göstermek ve kamu kaynaklarının heba edilmesi kolay ve risksiz uygulamalar olarak çokça görülüyor.

Kurumların çökertilmesi, şeffaflığın yokluğu, “güçlerin birliği”

Sağlık ve eğitimin bir kamu hizmeti olarak kamu tarafından adil bir vergi sistemi ile toplanmış genel vergilerle finanse edilip tüm vatandaşlara eşit şekilde verilmesinden yana olmak gerekir. Bununla birlikte güncel gerçekliğin başka bir yönü daha var. Yukarıda ortaya koymaya çalıştığımız sağlık ortamında, ülkemizde yaşanan son olayda olduğu gibi asla kabul edilemez ve canavarca işlerin kolayca yapılabilmesinin altında sağlık hizmetlerinin hemen hemen hiçbir kalite denetimine tabi olmamasının etkisi vardır. Bu duruma ek olarak zaten açığa çıkan sorunların da kamu denetimince görmezden gelinmesi ve iktidar ilişkileri içinde üstünün rahatça örtülmesi söz konusu oluyor. Nitekim son olayda daha önce yapılan ihbarların ciddi şekilde ele alınmadığı ve soruşturmanın kapatıldığı ortaya çıkmıştır. Sağlık sektörü AK Parti hükümetine yakın sermaye kesimleri tarafından özellikle odaklanılmış bir sektördür. Ülkemizde yaşamakta olduğumuz özerk kamu kurumlarının çökertilmesi, “tüm güçlerin birliği” anlayışı, demokratik denetim ve şeffaflıktan yoksunluk koşullarında SGK’dan hak edilenden daha fazla para alınabilmesinin çeşitli yollarının geliştirilmesi ve ortaya çıkması sürpriz değildir.

Aslında ülkemizde sağlık sistemi işleyişi ve finansal yönü kendine özgü yönlere sahip. Bizim sistemimizde para zorunlu olarak kamu gücü ile toplanmakta, ardından özel kâr amaçlı bir yapı içinde harcanmakta ve ardından yapılırsa yine bir kamu kurumu (SGK) tarafından denetlenmektedir. Siyasal erk etrafında kümelenmiş çıkar grupları denetimsiz olarak her “özgürlüğe” sahiptir. Kışkırtılmış sağlık hizmetleri tüketimi bir yandan “sağlık popülizmi” yolu ile yoksul kitleler içinde iktidara siyasal desteği artırırken bir yandan da sermaye grupları için çok ciddi bir kâr alanı yaratmaktadır. Özel sektöre dayanan sağlık sisteminin en belirgin olduğu ve gelişmiş ülkeler içinde en kötüsü olarak kabul edilen ABD’de bile kişi başı sağlık tüketimi miktarı (parasal değil işlem olarak) ülkemizden azdır. Burada kâr amaçlı sağlık hizmeti üreticileri kendileri ile çıkar çatışması olan yine kâr amaçlı sigorta şirketleri tarafından nitelik olarak (tanı ve tedavi işlemlerinin uluslararası veya ulusal kılavuzlara uygunluğu) denetlenebilmektedir. Yani orada gereksiz bir tahlil, görüntüleme, yatış, cerrahi işlemi yapılması oldukça güçtür. Tabi o sistemin de büyük bir açmazı var, sigortanın özel olması (eşitsizlik) ve bazen de gerekli işlemin pahalı diye sigorta tarafından engellenmesi durumları gibi…

Sonuç

Gücün tek elde toplandığı, şeffaflık ve demokratik kamu denetiminin çöktüğü siyasal koşullarda, her alanda giderek artan azami çıkar amaçlı çeteleşme süreci, ileri derecede ticarileşmiş ve özelleşmiş sağlık hizmeti alanında da kendini ortaya koymuş, bazı çalışanların birer canavara dönüşmesine yol açabilmiştir. Köklü değişiklik için sosyal ve siyasal mücadele ihtiyacına vurgu yaparken, süregiden mahkeme sürecinin söz konusu sağlık kurumlarının yönetici ve sahiplerini de kapsama almasını umut etmekteyiz.

Dipnotlar:

[1] “Hospital Services Market Size and Companies Report (2023 – 2032)”, Link: https://www.towardshealthcare.com/insights/hospital-services-market

[2] “Healthcare Spending”, Link: https://healthsystemsfacts.org/healthcare-spending/

[3] “Healthcare Spending”, Link: https://healthsystemsfacts.org/healthcare-spending/

[4] H.G. Welch, Aşırı Teşhis, Sağlık Adına Hasta Etmek, İNSEV Yayınları, İstanbul.

[5] T.C Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı, 2022.

[6] T.C Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı, 2022.

[7] T.C Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı, 2022.

[8] T.C Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı, 2022.

[9] T.C Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı, 2022.